PARTE I — EL ORIGEN Y LA EVOLUCIÓN DEL T.O.I.

CAPÍTULO 5 — LONDRINA: EL CASO QUE CAMBIÓ LA PREGUNTA

5.1 — El encuentro de Londrina

Algunas experiencias profesionales permanecen en la memoria no solo por los acontecimientos que las caracterizaron, sino principalmente por las transformaciones que provocaron en nuestra manera de pensar. Eso fue lo que ocurrió durante la presentación de un caso clínico en Londrina, en un período en el que comenzaba a relacionar más profundamente los conocimientos adquiridos en Odontología Restauradora y Ortodoncia. En aquella ocasión, todavía buscaba perfeccionar la utilización conjunta de estas especialidades, especialmente mediante movimientos ortodóncicos destinados a favorecer procedimientos restauradores.

El caso presentado involucraba a un paciente con diastemas que habían sido distribuidos ortodóncicamente para permitir reconstrucciones estéticas con resina compuesta. El movimiento dentario había cumplido la finalidad establecida, creando condiciones adecuadas para realizar las restauraciones. Los procedimientos restauradores fueron ejecutados siguiendo criterios técnicos rigurosos, prestando atención a la anatomía, las proporciones dentarias y la apariencia final. El resultado mostraba una transformación estética evidente y, desde la perspectiva de los objetivos inicialmente definidos, existían razones para considerarlo satisfactorio.

Durante la presentación, sin embargo, surgieron dos preguntas que modificaron mi evaluación de aquel resultado: «¿Y la mordida profunda? ¿Y la relación de Clase II canina?» Las preguntas se referían a alteraciones oclusales que permanecían presentes, a pesar del movimiento ortodóncico realizado. No cuestionaban directamente la calidad de las restauraciones ni la eficiencia de la mecánica utilizada. Ponían en discusión una cuestión anterior: ¿por qué aquellas condiciones no habían recibido la misma atención durante la planificación?

En aquel momento, percibí que existía una diferencia importante entre demostrar que los procedimientos habían sido ejecutados correctamente y demostrar que el paciente había recibido el tratamiento más adecuado para sus necesidades. Las preguntas revelaban que nuestra evaluación estaba concentrada principalmente en aquello que habíamos decidido corregir. Sin embargo, otras condiciones clínicas relevantes continuaban presentes, sin haber formado parte de los objetivos terapéuticos de la manera en que podrían haberlo hecho.

5.2 — Un resultado correcto dentro de un objetivo limitado

El aspecto más significativo de aquel episodio era que no estábamos ante un tratamiento fracasado. La distribución ortodóncica de los espacios se había realizado y las reconstrucciones restauradoras presentaban calidad técnica. Los resultados correspondían a la planificación establecida. Sin embargo, la presencia de una mordida profunda y de una relación de Clase II canina demostraba que la intervención ortodóncica había sido dirigida hacia una finalidad localizada, sin contemplar otras alteraciones oclusales que merecían evaluación.

Esta situación evidenciaba una diferencia entre el éxito de un procedimiento y el alcance del tratamiento. La Odontología Restauradora había cumplido su finalidad, mientras que la Ortodoncia había sido utilizada para atender una necesidad específica de aquella especialidad. El problema no estaba necesariamente en la ejecución de las intervenciones, sino en la posibilidad de que hubiéramos establecido objetivos limitados antes de considerar todas las condiciones clínicas relevantes.

La experiencia también demostró que utilizar un aparato ortodóncico no significaba, obligatoriamente, realizar un tratamiento ortodóncico integral. Un aparato podía mover determinados dientes, recuperar espacios o favorecer reconstrucciones sin corregir otras alteraciones oclusales. Estas intervenciones localizadas poseen indicaciones legítimas y pueden representar la conducta más adecuada en determinadas circunstancias. Sin embargo, su elección debe ser resultado de una evaluación consciente, y no simplemente de la falta de consideración de otras posibilidades.

Lo que me inquietaba de aquel caso era percibir que habíamos utilizado conocimientos y recursos de dos especialidades, alcanzado resultados técnicamente satisfactorios y, aun así, dejado condiciones relevantes sin la debida consideración. El tratamiento había cumplido aquello que planificamos, pero la planificación no había contemplado todo aquello que podríamos haber evaluado.

5.3 — La pregunta que realmente debía cambiar

Hasta aquel momento, gran parte de mi evaluación de los tratamientos estaba orientada por una pregunta objetiva: «¿Aquello que nos propusimos hacer fue bien ejecutado?» Esta cuestión era indispensable para verificar la calidad técnica de los procedimientos y comparar los resultados obtenidos con los objetivos inicialmente establecidos. Sin embargo, el episodio de Londrina demostró que no era suficiente para evaluar la calidad global de un tratamiento odontológico.

Una segunda pregunta pasó entonces a ocupar un lugar central en mi razonamiento: «¿Nos propusimos hacer todo aquello que debería haberse hecho?» La diferencia entre estas dos preguntas era profunda. Mientras la primera examinaba la calidad de la ejecución, la segunda exigía evaluar las decisiones tomadas antes del inicio del tratamiento. No bastaba verificar si habíamos alcanzado los objetivos; era necesario investigar si estos habían sido correctamente establecidos.

Este cambio también modificaba la manera de interpretar los resultados. Un tratamiento podía presentar excelente calidad técnica y, aun así, alcanzar una condición final inferior a la que sería posible obtener con otra planificación. Por otro lado, no toda alteración identificada exigiría obligatoriamente una intervención. La decisión dependería de su relevancia clínica, de las posibilidades terapéuticas, de los riesgos involucrados y de las condiciones individuales del paciente. Lo fundamental era que estas condiciones fueran reconocidas y que las decisiones fueran resultado de una evaluación fundamentada.

Londrina no invalidó los conocimientos que yo había adquirido. Por el contrario, demostró que necesitaban ser utilizados de manera más amplia. La precisión restauradora seguía siendo indispensable, al igual que el dominio de la mecánica ortodóncica. Sin embargo, antes de evaluar la excelencia de estas intervenciones, sería necesario comprender si habían sido elegidas para alcanzar objetivos suficientemente completos.

5.4 — La excelencia no podía terminar en los límites de la especialidad

Mi formación en Odontología Restauradora había establecido criterios rigurosos para la ejecución de los procedimientos. Aprendí a valorar la anatomía, la adaptación, los contactos proximales, la función y la estética, buscando alcanzar resultados cada vez más próximos a las características naturales. Esta exigencia formaba parte de la tradición científica y clínica que recibí de mi padre, el Prof. Dr. José Mondelli, y continuaba siendo una referencia fundamental en mi ejercicio profesional.

Sin embargo, la experiencia de Londrina demostró que no sería coherente aplicar criterios elevados de calidad a la Odontología Restauradora y dejar de evaluar, con el mismo rigor, las condiciones relacionadas con la Ortodoncia. Si buscábamos reconstruir un diente con precisión, también necesitábamos comprender su posición y sus relaciones con los demás elementos dentarios. La calidad restauradora no debía utilizarse para compensar la ausencia de una evaluación ortodóncica adecuada, así como el movimiento dentario no debía ignorar las necesidades restauradoras o periodontales.

Esta percepción no significaba que todas las especialidades debieran participar obligatoriamente en todos los tratamientos. Significaba que los conocimientos necesarios para el paciente debían ser considerados en la definición de objetivos compatibles entre sí. La participación de una especialidad debía ser resultado de las condiciones clínicas identificadas, y no solamente de la conveniencia de facilitar un procedimiento perteneciente a otra área.

Comencé a comprender que la verdadera excelencia no podía permanecer restringida a los límites de una disciplina. El paciente no presentaba una boca para la Odontología Restauradora y otra para la Ortodoncia. Sus estructuras dentarias, periodontales y oclusales formaban parte de una misma condición clínica. La calidad del tratamiento debía considerar esta unidad, incluso cuando su ejecución exigiera diferentes profesionales, técnicas y momentos terapéuticos.

5.5 — Lo que Londrina reveló sobre la planificación

Al reflexionar sobre aquel episodio, percibí que las alteraciones señaladas durante la presentación no habían surgido después del tratamiento. La mordida profunda y la relación de Clase II canina ya formaban parte de la condición clínica del paciente. Lo que había ocurrido era que no habían sido incorporadas a los objetivos terapéuticos de la manera en que podrían haberlo sido. Esta constatación hizo evidente que el alcance de la planificación depende no solo de aquello que somos capaces de reconocer, sino también de la importancia que atribuimos a cada condición identificada.

Los conocimientos ortodóncicos que venía adquiriendo ampliaban mi capacidad de diagnóstico, pero esta ampliación necesitaba producir consecuencias prácticas. No bastaba aprender a identificar una maloclusión si, frente a ella, continuábamos planificando exclusivamente el movimiento necesario para realizar una restauración. Era preciso evaluar si otras correcciones estarían indicadas, qué beneficios podrían proporcionar y si su realización sería compatible con las necesidades y posibilidades de aquel paciente.

A partir de esta experiencia, pasé a considerar con mayor atención la relación entre diagnóstico, objetivos y ejecución. El diagnóstico debía identificar e interpretar las condiciones relevantes; los objetivos necesitaban establecer qué resultados serían buscados; y los procedimientos serían seleccionados para alcanzar esas metas. Cuando una alteración importante no era considerada en la definición de los objetivos, incluso una ejecución técnicamente perfecta podía resultar en un tratamiento limitado.

Esta percepción reveló que la planificación no debía ser simplemente una lista de procedimientos por ejecutar. Necesitaba representar una decisión fundamentada sobre la condición que se pretendía proporcionar al paciente. Antes de elegir cómo tratar, sería necesario determinar qué debía tratarse, qué condiciones podrían preservarse y qué resultado sería clínicamente justificable buscar.

5.6 — Una experiencia que modificó mi manera de decidir

El encuentro de Londrina permaneció como una referencia importante en mi trayectoria porque hizo concreta una limitación que anteriormente no había recibido la misma atención. Yo ya comprendía la importancia de la Clínica Integrada y había comenzado a utilizar la Ortodoncia en asociación con la Odontología Restauradora. Sin embargo, aquella presentación demostró que la participación de diferentes especialidades no garantizaba, por sí sola, la amplitud de los objetivos terapéuticos.

A partir de entonces, se volvió cada vez más difícil aceptar una planificación sin considerar aquello que permanecería al finalizar el tratamiento. Si un movimiento localizado fuera suficiente y estuviera adecuadamente indicado, podría realizarse. Sin embargo, cuando existieran alteraciones adicionales cuya corrección fuera clínicamente recomendable, sería necesario considerarlas antes de definir el alcance de la intervención. La decisión no debía depender únicamente de aquello que necesitábamos hacer para concluir una restauración, sino de las condiciones que podríamos proporcionar al paciente en su conjunto.

Este cambio no produjo inmediatamente una filosofía estructurada. Todavía sería necesario desarrollar criterios, acompañar casos y comprender mejor las relaciones entre las diferentes intervenciones. Sin embargo, el episodio representó un avance importante porque modificó el punto de partida de mis decisiones. La preocupación dejaba de estar concentrada exclusivamente en la calidad de aquello que sería ejecutado y pasaba a incluir la adecuación de aquello que había sido planificado.

Londrina me enseñó que el conocimiento técnico, por más desarrollado que sea, no sustituye la necesidad de establecer objetivos correctos. La excelencia de los procedimientos seguía siendo indispensable, pero necesitaba estar orientada por decisiones capaces de considerar las necesidades relevantes de cada paciente. Aquella experiencia no ofreció todas las respuestas; su valor fue demostrar que una pregunta diferente debía orientar los tratamientos siguientes.

5.7 — De la pregunta a la necesidad de una nueva conducta

Después de aquella experiencia, fue necesario transformar el cuestionamiento en un cambio concreto en la práctica clínica. Si la limitación estaba en el alcance de los objetivos, la respuesta no podía consistir solamente en perfeccionar la ejecución de los mismos procedimientos. Sería preciso considerar tratamientos que utilizaran los conocimientos disponibles de manera más completa, evaluando previamente las condiciones dentarias, periodontales, oclusales y restauradoras.

Este cambio exigiría una participación diferente de la Ortodoncia en los casos integrados. En lugar de mover únicamente los dientes necesarios para facilitar determinadas restauraciones, comenzábamos a considerar la posibilidad de corregir otras alteraciones relevantes antes de la finalización restauradora. La planificación necesitaría relacionar las necesidades de las diferentes especialidades y establecer una secuencia coherente con los objetivos definidos.

Fue en ese contexto cuando surgió la oportunidad de conducir un caso clínico de manera diferente. Se trataba de un joven que necesitaba reconstrucciones estéticas, pero cuya condición permitía considerar un enfoque ortodóncico más amplio. La propuesta sería utilizar la Ortodoncia no solamente como recurso auxiliar de la Odontología Restauradora, sino como parte de una planificación integrada, en la cual diferentes conocimientos contribuirían a una condición final previamente establecida.

Ese paciente se llamaba Fernando. Su tratamiento permitiría poner en práctica algunas de las reflexiones provocadas por el encuentro de Londrina y acompañar los resultados de una conducta que buscaba superar las limitaciones de los movimientos localizados.

Londrina no me enseñó que los procedimientos estuvieran equivocados. Me enseñó que, antes de evaluar si habíamos hecho las cosas correctamente, necesitábamos preguntarnos si habíamos decidido correctamente qué hacer.

Dr. Adriano Lia Mondelli