PARTE I — EL ORIGEN Y LA EVOLUCIÓN DEL T.O.I.

CAPÍTULO 4 — CUANDO HACERLO BIEN DEJÓ DE SER SUFICIENTE

4.1 — La excelencia debía comenzar antes de la ejecución

La ampliación de mi mirada clínica trajo consigo una consecuencia importante para mi formación. A medida que adquiría conocimientos en diferentes especialidades, comencé a reconocer condiciones que anteriormente no formaban parte de mis evaluaciones de la misma manera. Sin embargo, esta nueva capacidad de observación también exigía un cambio en la forma de decidir los tratamientos. No sería coherente identificar necesidades más amplias y continuar planificando las intervenciones con los mismos criterios utilizados cuando mis conocimientos eran más limitados.

Durante mi formación en Odontología Restauradora, aprendí que la excelencia clínica dependía del dominio de las técnicas, del respeto por los principios científicos y biológicos, de la selección adecuada de los materiales y de la ejecución cuidadosa de cada etapa. Esta exigencia estaba profundamente presente en las enseñanzas de mi padre, el Prof. Dr. José Mondelli, y se convirtió en una referencia permanente en mi actuación profesional. Hacerlo bien significaba buscar el mejor resultado posible dentro de la finalidad establecida para cada procedimiento.

Sin embargo, la experiencia con los tratamientos integrados comenzó a demostrar una situación que merecía reflexión. Era posible realizar correctamente un movimiento ortodóncico, recuperar el espacio necesario para una restauración y concluir el procedimiento restaurador con excelente calidad técnica. Aun así, cuando el paciente era evaluado de manera más amplia, otras condiciones relevantes podían permanecer sin la debida consideración. Los procedimientos habían cumplido sus objetivos, pero eso no significaba necesariamente que los objetivos elegidos fueran suficientemente completos.

Esta constatación modificó progresivamente mi comprensión de la excelencia. La calidad de la ejecución continuaba siendo indispensable, pero no podía representar el único criterio para evaluar un tratamiento. Antes de realizar correctamente cualquier procedimiento, sería necesario comprender si estaba indicado, si contribuía a la condición final deseada y si existían otras necesidades que debían formar parte de la planificación. La excelencia debía comenzar en la decisión, y no solamente en la ejecución.

4.2 — La diferencia entre procedimiento y tratamiento

Un procedimiento odontológico tiene una finalidad específica. Una restauración busca recuperar las características de un diente; un movimiento ortodóncico modifica su posición; una intervención periodontal procura controlar determinadas condiciones de los tejidos de protección y soporte. Cada procedimiento posee indicaciones, técnicas y criterios propios para evaluar su calidad. Sin embargo, el tratamiento odontológico implica una responsabilidad más amplia, ya que debe considerar las relaciones entre estas diferentes intervenciones y las necesidades del paciente.

Esta distinción adquirió especial importancia cuando comencé a comparar los resultados obtenidos en las diferentes especialidades. Una restauración podía presentar anatomía, adaptación y estética adecuadas, mientras el paciente permanecía con alteraciones oclusales relevantes. Del mismo modo, un movimiento ortodóncico podía alcanzar exactamente el desplazamiento previsto sin que otras condiciones bucales hubieran sido consideradas. El éxito de cada intervención no garantizaba, por sí solo, la calidad del conjunto.

Fue en este contexto cuando una reflexión comenzó a orientar mi razonamiento: «Cuando hacemos algo medio bien, también lo hacemos medio mal». Esta afirmación no significaba que todo tratamiento limitado fuera inadecuado ni que todos los pacientes debieran recibir intervenciones extensas. Su significado estaba en la responsabilidad de reconocer cuándo una solución parcial era suficiente y cuándo dejaba necesidades importantes sin evaluar. Una limitación terapéutica podía estar perfectamente justificada, siempre que fuera resultado de una decisión consciente, fundamentada y compatible con las condiciones individuales del paciente.

Comencé así a diferenciar la excelencia técnica de la excelencia terapéutica. La primera estaba relacionada con la calidad de la ejecución de un procedimiento. La segunda exigía evaluar también su indicación, oportunidad, secuencia y contribución al resultado previsto. Esta distinción reveló una posibilidad hasta entonces poco considerada en mi razonamiento: un procedimiento podía ser técnicamente excelente y, aun así, formar parte de un tratamiento insuficientemente planificado.

4.3 — Antes del camino, el destino

Una comparación sencilla me ayudó a comprender este cambio. Imaginemos un viaje realizado en un excelente automóvil, conducido por un conductor experimentado, por una carretera segura y bien planificada. El vehículo puede contar con tecnología avanzada, presentar condiciones mecánicas perfectas y ofrecer todos los recursos necesarios para un viaje confortable. El conductor puede dominar completamente su manejo y recorrer el trayecto sin cometer ningún error. Sin embargo, existe una pregunta que debe responderse antes de iniciar el recorrido: ¿hacia dónde vamos?

Si el destino es incorrecto, la calidad del automóvil, la habilidad del conductor y las condiciones de la carretera no serán suficientes para convertir el viaje en un éxito. Todos estos recursos podrán permitir llegar con eficiencia al lugar elegido, pero no garantizarán que ese lugar corresponda al que realmente debería haberse alcanzado. El problema, en este caso, no está en la ejecución del recorrido, sino en la definición del destino.

En la Odontología, comencé a percibir una situación semejante. Los materiales, equipos, técnicas y procedimientos representan recursos disponibles para conducir el tratamiento. Su calidad es importante, pero ninguno de ellos determina, de manera aislada, qué condición final debe alcanzarse. Antes de elegir un aparato de ortodoncia, un material restaurador, una prótesis o una técnica quirúrgica, sería necesario comprender las necesidades del paciente y establecer los objetivos que justificarían la utilización de esos recursos.

Esta comparación reveló un cambio fundamental en el orden del razonamiento. En lugar de comenzar por la elección de los procedimientos, sería necesario comprender la condición inicial, identificar las necesidades y definir el resultado previsto. Solo después podrían seleccionarse los recursos adecuados para alcanzarlo. La técnica perfecciona el camino, pero es la meta terapéutica la que determina el destino.

4.4 — La integración de las especialidades necesitaba un objetivo común

Esta nueva perspectiva también modificó mi comprensión de la Clínica Integrada. La participación de diferentes especialidades en el tratamiento de un mismo paciente representaba un avance importante, ya que permitía reunir conocimientos que no podían ser ofrecidos por una sola área. Sin embargo, comencé a percibir que la presencia de varios profesionales no garantizaba necesariamente que sus intervenciones estuvieran orientadas hacia un resultado común.

Era posible que cada especialista realizara correctamente su parte y que, al final, el conjunto presentara limitaciones derivadas de la ausencia de objetivos compartidos. La Ortodoncia podía mover dientes para facilitar una restauración, la Odontología Restauradora podía recuperar estructuras perdidas y la Prótesis podía sustituir piezas ausentes. Todas estas intervenciones podían ser adecuadas individualmente, pero su contribución al resultado global dependería de la manera en que hubieran sido relacionadas durante la planificación.

La verdadera integración debía, por lo tanto, comenzar antes de la ejecución. Era necesario establecer una referencia común para que cada especialidad comprendiera su participación en el tratamiento. Esto no significaba determinar una jerarquía fija entre las áreas de la Odontología. En un determinado paciente, la condición periodontal podía exigir atención prioritaria; en otro, el movimiento ortodóncico podía ser necesario antes de la rehabilitación restauradora. La importancia de cada intervención dependería de las necesidades identificadas y de las relaciones entre las etapas terapéuticas.

Comencé a comprender que el centro de las decisiones no debía ser la especialidad, sino el paciente. El diagnóstico debía reconocer sus condiciones; los objetivos debían establecer aquello que se pretendía alcanzar; y la planificación organizaría las intervenciones necesarias. De esta manera, la integración dejaría de representar únicamente la participación de diferentes profesionales y pasaría a constituir un tratamiento orientado hacia una finalidad compartida.

4.5 — La documentación comenzó a revelar las limitaciones de la planificación

La documentación clínica adquirió una importancia creciente en este proceso de transformación. Las fotografías, radiografías, modelos y registros de seguimiento ya eran recursos fundamentales para el diagnóstico y la evaluación de los resultados. Sin embargo, comencé a utilizarlos también para examinar retrospectivamente las decisiones que habían orientado cada tratamiento. Los registros permitían observar no solo aquello que se había realizado, sino también las condiciones que permanecían presentes después de concluir los procedimientos.

Al comparar la situación inicial y final de un paciente, era posible reconocer los resultados obtenidos e identificar aspectos que no habían formado parte de los objetivos terapéuticos. Una fotografía podía demostrar la calidad anatómica de una restauración y, simultáneamente, revelar una alteración en la posición dentaria. Un modelo final podía confirmar el éxito de un determinado movimiento ortodóncico y mostrar otras características oclusales que merecían consideración. Esta información permitía distinguir los resultados efectivamente alcanzados del alcance de la planificación que los había producido.

Este análisis exigía disposición para cuestionar el propio trabajo. No bastaba con buscar evidencias de que los procedimientos habían sido ejecutados correctamente. Era necesario investigar si las condiciones identificadas habían sido debidamente interpretadas, si existían alternativas terapéuticas relevantes y por qué se habían tomado determinadas decisiones. El objetivo no era transformar cada tratamiento concluido en una demostración de errores, sino utilizar la experiencia para perfeccionar el razonamiento clínico.

La documentación pasó así a representar también un instrumento de aprendizaje. Los registros no sustituían el conocimiento científico ni permitían establecer conclusiones generales a partir de experiencias aisladas. Sin embargo, ofrecían información importante para formular preguntas y evaluar decisiones. Comprendí que aprender de un tratamiento significaba examinar no solo aquello que se había ejecutado, sino también los criterios que habían orientado su realización.

4.6 — De la corrección de los problemas a la definición de los objetivos

A medida que estas reflexiones maduraban, comencé a percibir una diferencia entre organizar el tratamiento a partir de los problemas encontrados y organizarlo a partir de la condición que se deseaba alcanzar. En el primer enfoque, el profesional identifica una determinada alteración y selecciona el procedimiento destinado a corregirla. En el segundo, procura comprender inicialmente la condición global del paciente, establecer objetivos terapéuticos y, a partir de ellos, determinar qué intervenciones serán necesarias.

Este cambio no disminuía la importancia del diagnóstico de las enfermedades y alteraciones bucales. Por el contrario, exigía que fuera suficientemente amplio para permitir decisiones fundamentadas. Reconocer una lesión cariosa, una alteración periodontal o una maloclusión continuaba siendo indispensable. Sin embargo, esta información debía interpretarse en conjunto, considerando sus relaciones y consecuencias para la condición final prevista.

También comencé a comprender que la solución del motivo principal de consulta no debía confundirse automáticamente con la resolución de todas las necesidades terapéuticas. Un paciente podía acudir por motivos estéticos y presentar condiciones funcionales o biológicas relevantes. Otro podía necesitar una restauración, pero también beneficiarse de medidas preventivas destinadas a reducir el riesgo de nuevas lesiones. Estas posibilidades debían reconocerse, explicarse y considerarse durante la planificación, incluso cuando no todas dieran lugar a intervenciones.

Esta manera de pensar exigía respetar las condiciones individuales, los límites biológicos, la evidencia científica disponible y las decisiones compartidas con el paciente. La búsqueda de una condición mejor no debía justificar procedimientos innecesarios ni ignorar riesgos, beneficios y preferencias personales. Lo fundamental era que los objetivos fueran establecidos conscientemente y que las decisiones clínicas procuraran contribuir, de manera coherente, a alcanzarlos.

4.7 — Cuando el cambio de pensamiento tuvo que llegar a la clínica

En aquel momento, las ideas que posteriormente serían organizadas en el T.O.I. todavía estaban en desarrollo. No contaba con un conjunto completo de principios ni con un protocolo estructurado para orientar todas las situaciones clínicas. Sin embargo, ya se había producido una transformación importante: comenzaba a comprender que la calidad de un tratamiento dependía tanto de las decisiones tomadas antes de la ejecución como de la precisión de los procedimientos realizados.

Esta percepción trajo consigo una nueva responsabilidad. No sería suficiente reconocer limitaciones en determinadas planificaciones y continuar repitiendo las mismas conductas. Era necesario considerar alternativas clínicamente justificadas, aplicarlas cuando fuera apropiado, realizar el seguimiento de los resultados y evaluar sus consecuencias. La transformación del pensamiento debía encontrar correspondencia en la práctica, pues solo la experiencia clínica permitiría comprender mejor las posibilidades y los límites de este nuevo enfoque.

Los tratamientos siguientes ofrecerían oportunidades para confrontar estas reflexiones con situaciones concretas. Algunos casos adquirirían especial importancia al evidenciar diferencias entre aquello que se había realizado y aquello que podría haberse considerado. Estas experiencias contribuirían a transformar inquietudes inicialmente personales en criterios más claros de diagnóstico, planificación y evaluación de los resultados.

Fue cuando comprendí que hacerlo bien no bastaba, si antes no habíamos decidido correctamente qué debía hacerse, que la excelencia dejó de representar únicamente una exigencia técnica y pasó a constituir una responsabilidad sobre el tratamiento en su conjunto. Este cambio preparó el camino para un episodio clínico que tendría una importancia decisiva en la evolución de mi razonamiento: el caso de Londrina, presentado en el próximo capítulo.

Dr. Adriano Lia Mondelli